Cari Blog Ini
Sabtu, 07 Januari 2012
ASKEP LUKA BAKAR
CONTOH ASKEP
TEORI
Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat).
Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
Patofisiologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :
Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal
Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.
Klasifikasi luka bakar
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :
Berdasarkan penyebab
Luka bakar karena api
Luka bakar karena air panas
Luka bakar karena bahan kimia
Luka bakar karena listrik
Luka bakar karena radiasi
Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
Berdasarkan kedalaman luka bakar
Luka bakar derajat I
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
Kulit kering, hiperemi berupa eritema
Tidak dijumpai bulae
Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
Luka bakar derajat II
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
Dijumpai bulae.
Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
Tidak dijumpai bulae.
Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
Luka bakar mayor
Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
Luka bakar moderat
Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yg didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992)adalah :
Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
Luka tidak sirkumfer.
Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
Rule of nine
Kepala dan leher : 9%
Dada depan dan belakang : 18%
Abdomen depan dan belakang : 18%
Tangan kanan dan kiri : 18%
Paha kanan dan kiri : 18%
Kaki kanan dan kiri : 18%
Genital : 1%
Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:
LOKASI USIA (Tahun)
0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & PERUT 13 13 13 13 13
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN ATAS KA. 4 4 4 4 4
LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4
LENGAN BAWAH KA 3 3 3 3 3
LENGAN BAWAH KI. 3 3 3 3 3
TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI BAWAH KA 5 5 5,5 6 7
TUNGKAI BAWAH KI 5 5 5,5 6 7
KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Komplikasi
Hypertropi jaringan.
Kontraktur.
Penatalaksanaan medis
Penanggulangan terhadap shock
mengatasi gangguan keseimbangan cairan
Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :
24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.
½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).
Mengatasi gangguan pernafasan
Mengataasi infeksi
Eksisi eskhar dan skin graft.
Pemberian nutrisi
Rahabilitasi
Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa medis
pemeriksaan dignostik
laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.
Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
EKG
CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
Dan lain-lain.
PATHWAYS
Pathways dapat dilihat disini
ANALISA DATA
NO TGL / JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 Diisi pada saat tanggal pengkajian Berisi data subjektif dan data objektif yang didapat dari pengkajian keperawatan masalah yang sedang dialami pasien seperti gangguan pola nafas, gangguan keseimbangan suhu tubuh, gangguan pola aktiviatas,dll Etiologi berisi tentang penyakit yang diderita pasien
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN
1 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Oksigenasi jaringan adekuat Dengan Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
SP O2 > 95
kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
2 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
SP O2 > 95
kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
3 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil :
BP 100-140/60 –90 mmHg
Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
Ht 37-43 %
Turgor elastis
Mucosa lembab
Akral hangat
Rasa haus tidak ada
Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai.
Monitor vital sign
Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
4 Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
Nyeri berkurang
Kriteria hasil :
Skala 1-2
Expresi wajah tenang
Nadi 60-100 x/mnt
Klien tidak gelisah
Kaji rasa nyeri
Atur posisi tidur senyaman mungkin
Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik
5 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria hasil :
Intake kalori 1600 -2000 kkal
Intake protein +- 40 gr /hari
Makanan yang disajikan habis dimakan
kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
pertahankan keseimbangan intake dan output
jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.
6 Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
Suhu 36 – 37 C
BP 100-140/60 –90 mmHg
Leukosit 5000 -10.000.ul
Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi
Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
Monitor vital sign
Petahankan personal hygiene
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur Mobilitas fisik optimal
Kriteria hasil :
OS mampu melakukan ROM aktif
Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.
Beri support mental
Kolaborasi dengan tim fisioterapi
untuk program latihan selanjutnya
Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria hasil :
Klien terlihat tenang
Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
Kaji sejauh mana rasa/takut klien
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi
Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik Gangguan body image
Kriteria hasil :
Daerah luka bakar dalam perbaikan
OS dapat menerima kondisinya
OS tenang
Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik
Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar
Kriteria hasil :
Klien terlihat tenang
Klien mengerti tentang kondisinya
Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan
Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal
Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat
Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar